第一章 项目背景
一：政府政策文件
国卫办基层函〔2018〕209号《国卫办基层函〔2018〕209号》
国医改办发〔2016〕1号《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》
国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》
国办发〔2013〕40号《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》
卫妇社发〔2009〕113号《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》
国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知 国办发〔2017〕12号
国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知
福建省政府办公厅于2018年颁布【关于加快推进"互联网+医疗健康"发展的实施意见】闽政办 〔2018〕90 号
二、建设背景关联数据及部分政策条款
1：据中国民政部2016年7月11日公布的《2015年社会服务发展统计公报》显示，截至2015年底，我国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口16.1%。其中65岁及以上人口14386万人，占总人口10.5%；截至2017年底全国60岁以上老年人口达2.4亿，人口老龄化状态不断加深。如何为老年人提供养老保障，老年人健康问题成为当今全社会关注的焦点问题。
2：据统计2011-2012年，中国85%死于慢性病，15%死于急性病。2018年我国高血压人口超过2亿，每年增长1千万；糖尿病超过9240万人口，每10人有1人糖尿病。心血管死亡率超过2亿，占每年总死亡人数的三分之一。而慢性病人大部分是老年人。
3：如何满足如此庞大的老年人慢性病管理，已成为我国社会面临的严峻挑战。国务院2015年正式印发了《关于积极推进"互联网+"行动的指导意见》鼓励依托现有互联网资源和社会力量，以社区为基础，搭建慢性病互联网信息服务网络平台，提高慢性病管理与服务水平。
4：2017年1月22日国务院办公厅通知【中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知】明确慢性病防治的规划并强调慢性病防治的重要性。
5：2017年国卫办基层函（2017）164号文件，【关于做好2017年家庭医生签约服务工作的通知】，要求对签约对象，运用互联网技术进行远程健康监测。慢性病远程健康监测是医疗体制改革的重要部分之一，对医疗体制改革起到积极推动作用，有着重要的意义。
7：福建省政府办公厅于2018年颁布【关于加快推进"互联网+医疗健康"发展的实施意见】第二点的第七条，明确利用健康智能设备开展远程监护，健康管理等服务。
三：当前慢性病管理现状问题
1. 没有实现信息化，数据依旧靠人工入录，工作效率低，容易出现差错。
2. 数据无法系统的分类处理、整合，无法达到信息化共享，出现工作重复，各部门无法达到共享数据，做到工作无缝衔接。
3. 慢性病人管理严重缺失，如：人员外出，无法建档；其二，慢性病人没有时间预约医生，导致无法建立监测数据及随访数据。
4. 慢性病人疾病发生变化没有医生及时跟踪处理，导致慢性病恶化增加医院就诊负担和慢性病人经济损失。
5. 家庭医生签约形式化，没有真正达到有效管理的目的。
6. 医院没有建立一套有效的慢性病管控工作机制和上级部门的监督管理体系。
7. 当前医院的健康教育，没有真正落到个人指导，仅运用纸质宣传单，有些地方会召集村民到卫生院看看电教，村民接受甚微。
8. 由于地方财政资金缺乏投入，导致慢性病管理项目无法落地。
9. 其他
四：当前福建省慢性病人，高血压、糖尿病数据情况
高血压、糖尿病患者
据相关资料表明：我国约有2.9～3亿高血压患者，三高人群占据20%
以上人口；约有1.14亿糖尿病患者
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据统计：目前福建省约有290万高血压患者，约有350万糖尿病患者，
约占福建省总人口的20%
五：慢性病关系到社会民生及民众真正受益。通过以上数据，急迫建立一套完整的信息化、智能化的慢性病管理系统和慢性病工作的监管系统。
第二章 壹号云医，慢性病专业化、智能化、智慧化管理系统
一：方案介绍
壹号云医，慢性病管理系统解决了基层慢性病管理项目落地实施的问题，同时解决上级部门管理及监管工作问题。
壹号云医慢性病管理系统，一站式解决慢性病关联工作，由村卫生所、卫生院、总医院三部分业务工作及监管工作组成。按照«2017版公卫服务规范要求»解决电子健康档案、随访、家庭签约服务、慢性病远程监测、慢性病人诊疗记录、医生入户体检、慢性病人健康教育、专家远程视频、信息咨询等问题，同时建立一套可以统计和分析的管理系统也可以工作量化考核。
壹号云医彻底解决当前慢性病管理工作的缺失和弥补工作不足；同时实现实时管理功能。为了方便管理，我们应用科技技术和智慧互联网技术开发了，由三级管理平台（总医院、卫生院、卫生所）和签约医生手机app管理端，实现实时（24H管理）；我们应用远程智能监测仪器（自主研发），可以一机一人监测，同时为了节约财政费用开发一机多人使用专属智能仪。
壹号云医真正改变当前慢性病管理现状；同时推动医疗信息化建设，解决慢性病管理瓶颈；加快落实医改政策。
二：壹号云医，慢性病管理系统内容
三：慢性病监测病种，根据医院需求新增监测疾病种类
四：壹号云医，慢性病管理系统技术核心
五：总医院、卫生院实时监测平台
六：医院三级管理平台
七：远程智能监测
八：远程健康教育
九：入户体检
十：家庭随访
十一：医生干预
十二：为什么，选择壹号云医慢性病管理系统
◎优势
专业化 建立三级管理平台，同时在平台上信息聚合：慢性病监测、慢性病分级管控、医生管理体系
灵活 自主研发的远程配套监测智能仪可以一人一机使用；也可以一机多人使用
简约 操作简单，采用智能化聚合芯片，自动检测、传输、归档；操作简单
管理权责合理 独立账号，可以采用分级别权限管理、管理功能齐全，在平台上可以统计签约医生工作量并建立考核管理
◎亮点
智能化程度高 智能分析数据、数据传导极速（45秒）、三结合特点（智能仪器+互联网管理平台双管理手机APP端）
管理功能齐全 分级管理明确，总医院管理端、卫生院管理端、签约医生管理端，同时可以共享监测数据、签约医生随访
记录、医生慢性病干预记录、慢性病人体检记录、慢性病人健康教育与康复指导平台，操作方便，数据
分析统计方便
实时到位管理 医生干预记录并上传各级管理医院（总院、卫生院），真正实现远程监测和慢性病管理的工作落实，对慢
性病终端管理有深远意义
十三：壹号云医慢性病管理系统和其他公司差异性
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壹号云医.com |
A公司 |
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共性点 |
1、慢病三级管理系统：县总院、乡（镇）卫生院、村卫生所、手机电脑可以同时使用系统 2、系统分为电脑端和医生手机端、用户手机端
3、血糖仪、血压计测量的数据通过gprs极速上传（45秒内）至三级管理系统、医生手机端、用户手机端 4、健康教育功能，医生能为辖区居民推送文章进行健康教育
5、个人档案功能，医生能为用户建立个人档案，保存在系统中 6、随访表功能，医生进行随访时可直接通过手机及电脑同时填写用户随访数据，并上传至系统，统计医生工作情况 7、处方表功能，医生可以通过处方表功能进行干预治疗、健康指导，并且把处方表功能保存至系统，统计医生的工作情况 |
1、三级管理系统（县总院使用电脑系统管理，乡（镇）卫生院、村卫生所医生使用手机端管理用户） 2、系统分为1级电脑电脑系统、2级.3级医生手机端、用户端。 3、内置sim卡，通过物联 网技术将数据自动传送 到慢病监测干预系统 4、卫生院医生和村所医生可通过手机端为有安装用户端的用户推送健康资讯 5、医生能为用户建立个人健康档案，并保存在系统
6、通过纸质表格填写后，人工手动输入至系统保存
7、为慢病患者开具 服务处方。处方中的相同项目可 做合并，根据项目的服务频率计算医生的工作计划。
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差异性 |
1、慢性病三级管理系统可同时在电脑和手机操作。 2、个人档案采集，通过身份证仪器设备 3、智能监测仪一机一用也可一机多用（节省成本） 4、数据采集后直接智能上传到3级平台及手机端，实行完全实时共享 5、所有的资料都可通过表格打印，方便纸质考核 6、监测仪器上传的数据可任选一条作为随访和处方的诊疗结果（方便抽查） 7、随访表通过医生手机端或三级管理平台上传到系统后，可不限次数的打印 |
1慢性病管理系统县只有县总医院有电脑管理平台 2、只能通过pos机（被垄断绑定） 3、设备只能一机一用 4、数据采集后只能传输到总数据库再分解（容易出现片段式障碍） 5、资料只有部分能打印 6、无此功能
7、无此功能 |
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总结 |
壹号云医慢性病管理系统，是专门为医疗机构慢性病管理的需求制定，结合智慧互联网医疗开发的专业系统。应用身份证建立个人健康信息电子资料；执行慢性病三级管理平台结合慢性的工作考核，采取电子记录和纸质打印功能，更方便管理；应用智慧医疗技术，计算机管理端与手机端同时实现三级共享；对慢性病实时在线监测，可以解决慢性病人的流动性及慢性病的突发性病变管理；对慢性病人的疾病进行及时干预并记录干预过程方便上级监管；系统符合医疗机构要求的随访功能并全程记录生成电子档，方便考核和查阅；同时开发诊疗电子记录；系统完全执行电子化、智能化和智慧化为一体。 系统采用全智能化，操作简单、方便适合基层医疗单位使用，同时更适合乡村医生开展慢性病工作及考核。 |
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